LESIONES VOCALES

LESIONES VOCALES MÁS FRECUENTES

Diccionario de patologías vocales

Carcinoma vocal: El carcinoma vocal (cáncer de las cuerdas vocales) es uno de los tumores que tiene un mejor pronóstico, con un índice de curaciones para lesiones iniciales superior al 95%. El síntoma principal es la disfonía (“ronquera”) que no desaparece y se mantiene a lo largo del tiempo. Lo padecen en mayor proporción los hombres, pero esta tendencia se esta equilibrando. El desencadenante principal es el tabaco; le sigue el alcohol y parece que puede tener un papel el reflujo faringolaríngeo y la infección por el virus del papiloma.

El diagnóstico es por exploración visual, confirmado mediante biopsia. El tratamiento puede ser quirúrgico (cirugía láser por vía oral) o mediante radioterapia. Como secuela del tratamiento puede quedar una disfonía en mayor o menor grado.

Carcinoma de cuerda vocal derecha

Cicatriz vocal: La cuerda vocal tiene una estructura en capas, lo que le hace vibrar adecuadamente para emitir el sonido. En ocasiones, esta estructura en capas se pierde y se produce ronquera. La cicatriz se suele producir como consecuencia de una intervención en las cuerdas vocales, bien de una forma prevista o bien de manera sobrevenida. Para diagnosticar la cicatriz vocal es necesaria la exploración con estroboscopio.

Cicatriz de cuerda vocal izquierda

Disfonía: La disfonía es la percepción de una voz anormal. La voz es normal cuando nada nos llama la atención desfavorablemente en su percepción, y el sonido de la voz corresponde a las características de la persona que lo emite (niño, adulto, anciano, hombre, mujer). La voz con disfonía (voz patológica) lo puede ser por: ronca, o débil, o aérea, o tensa, o inestable (con temblor), o sin fluidez (a golpes).., o por que sea una mezcla de dos o varias de estas características.

Disfonía  de género: El timbre de la voz (en relación con el tono) es una característica sexual secundaria que puede identificar a hombres o mujeres. Cuando la frecuencia de vibración es superior a 150 ciclos/seg solemos percibir la voz como femenina y cuando es menor como masculina. Si no hay una concordancia entre el tono de la voz y la apariencia de la persona puede haber una disfonía de género. Existen posibilidades de tratamiento tanto para agudizar la voz (glotoplastia) como para hacerla más grave (tiroplastia).  También existe la posibilidad de reducir la quilla tiroidea (nuez de adán).

Disfonía por conversión: Es una forma rara de disfonía funcional en donde siendo la laringe normal la voz se emite tensa y ronca. La característica principal es que comienza de forma imprevista (a veces tras un catarro sin importancia) y suele desaparecer a veces sin tratamiento. Es mas frecuente en mujeres jóvenes y puede existir como antecedente un conflicto personal, en ocasiones sin identificar. La forma de tratamiento es la rehabilitación vocal una vez que se haya descartado lesión orgánica vocal y tratando de identificar las  

Disfonía espasmódica: Es una enfermedad catalogada como rara, que tarda demasiado en diagnosticarse y que lamentablemente se piensa que es una enfermedad psicológica, lo que conlleva retrasos en el tratamiento y desorientación, además de sufrimiento añadido, en los pacientes. Es una enfermedad neurológica (distonía cérvico-facial) que cursa con voz tensa, “a trompicones”, con “enganches”, que empeora (no se producen) con las situaciones de estrés o al hablar por teléfono;  mejora al cantar o cuando el paciente está enfadado.
El tratamiento es mediante la infiltración de la cuerda vocal con toxina botulínica. El efecto dura unos meses y hay que volver a infiltrar. También se puede tratar con cirugía laríngea. La rehabilitación vocal puede ser de ayuda en algunas situaciones.
Los pacientes que sufren esta patología o la sospechan también pueden ponerse en contacto con la Asociación Española de Disfonía Espasmódica. www.disfoniaespasmodica.org

Disfonía funcional: La disfonía funcional es un diagnóstico que se realiza por exclusión, una vez que se ha asegurado, mediante una correcta exploración, que no existen lesiones orgánicas (estructurales) ni en la laringe ni en el tracto vocal. Por lo general, la disfonía funcional se manifiesta como una voz tensa (como si el paciente llevase un gran peso en los brazos) y algo aérea (aire en la voz). Cuando se explora la laringe esta aparece muy contraída, muy cerrada y excesivamente tensa, aunque no hay lesiones aparentes, ni siquiera con la estroboscopia.
La disfonía funcional se interpreta como un abuso o mal uso vocal, o lo que es lo mismo: una inadecuada utilización de los recursos vocales. Es una disfonía por aumento de la tensión muscular. Suele darse con más frecuencia en personas que utilizan mucho la voz (profesores, actores, cantantes…) que no tienen un suficiente entrenamiento vocal.
Tras un correcto diagnóstico mejora mucho con una adecuada rehabilitación vocal y con el aprendizaje y perfeccionamiento de la emisión vocal profesional. Siempre deben ir aparejados el uso vocal y la capacidad de emisión en ese momento. A mejor emisión mayor uso, sabiendo que hay un límite para cada persona.

Disfonía por tensión anterior

Disfonía por reflujo: En los últimos años ha cobrado gran importancia el reflujo faringe-laríngeo (llegada de jugo gástrico hasta la laringe) como factor desencadenante de alteraciones en la voz. En ocasiones no hay concordancia entre los síntomas propios del reflujo (molestia o dolor retroesternal, sensación de acidez…) y su repercusión sobre la voz. En general, el refujo potencia la aparición de lesiones laríngeas (nódulos, pólipos, leucoplasias…) y crea algo de ronquera, especialmente por las mañanas.
Se diagnostica por encontrar determinadas lesiones en la laringe o mas específicamente mediante la colocación de una o dos sondas durante 24 horas en esófago y faringe (pHmetría). Se trata con medidas higiénicas, con medicación o en los casos más rebeldes con cirugía gástrica (fondoplicatura)

 
Reflujo con hipertrofia de la comisura posterior y varicosidad en cuerda vocal derecha

Disfonía por tensión muscular: véase Disfonía funcional

Edema de la cuerda vocal (Reinke): El edema vocal o edema de Reinke es una lesión casi siempre asociada al tabaco; es más frecuente en mujeres. El edema produce un engrosamiento gelatinoso de las cuerdas vocales, lo que hace que vibren con menor frecuencia con lo que la voz es mas grave. En ocasiones, hablando por teléfono, se puede confundir con la voz de un varón (“voz de sí señor”). El tratamiento es quirúrgico (cordotomía) siempre y cuando se haya abandonado el hábito tabáquico seis meses antes, al menos. Estas lesiones no degeneran en carcinomas, aunque si se continúa fumando pueden aparecer otras lesiones vinculadas al tabaco.

Edema de cuerda vocal izquierda

Estroboscopia: La estroboscopia es un procedimiento de exploración de las cuerdas vocales que permite verlas de forma nítida cuando están vibrando. La prueba se basa en que el estroboscopio lanza destellos de luz en sincronía con la vibración y permite ver en cámara lenta lo que ocurre unas 100 veces por segundo. Esta exploración es imprescindible para diagnosticar correctamente muchas lesiones vocales.

Fonocirugía: Se denomina fonocirugía al conjunto de intervenciones quirúrgicas que tienen como finalidad mejorar o modificar el sonido de la voz.
La intervención mas frecuente es la microcirugía laríngea por laringoscopia directa, que se realiza mediante anestesia general y se realiza para la extirpación de lesiones o la inyección de sustancias en las cuerdas. También se emplea para hacer la voz más aguda (glotoplastia)
Otro grupo de intervenciones son las tiroplastias, que se realizan bien con anestesia local o con anestesia general y se emplean sobre todo para corregir la voz aérea de las parálisis laríngeas.

Granuloma laríngeo: El granuloma laríngeo es una lesión hipertrófica, de tejido granuloso, no maligno, que aparece en la parte posterior de una o las dos cuerdas vocales. Se produce en el contexto de un reflujo faringolaríngeo, cuando hay una tensión excesiva en el ataque vocal (comienzo de las frases). Produce ronquera en diverso grado.
El tratamiento es multifactorial, pero se debe hacer rehabilitación vocal y tratamiento médico del reflujo. En segundo término se deben emplear inyecciones locales de antiinflamatorios y toxina botulínica. El tratamiento quirúrgico sólo va seguido casi siempre de una nueva aparición.

Granuloma laríngeo

Hemorragia vocal: La hemorragia de la cuerda vocal es la acumulación de sangre en el espacio submucoso por rotura de un pequeño vaso de la mucosa vocal. Se produce una disfonía de instauración muy rápida. La exploración visual muestra una cuerda roja con disminución de la vibración. Se produce, sobre todo, en personas que tienen pequeñas varicosidades en las cuerdas en el contexto de un esfuerzo vocal exagerado (grito, ánimos en un estadio, cantar descontroladamente…)
Hay situaciones que pueden predisponer a padecerla como son los días premenstruales o la toma de aspirina). Es potencialmente dañino en los cantantes, pero un tratamiento adecuado con reposo vocal favorece la curación sin secuelas. Los cantantes que tienen varicosidades vocales deben hacer un calentamiento vocal correcto para evitar la hemorragia, lo mismo que los actores.

Hemorragia de cuerda vocal derecha

Leucoplasia vocal: La leucoplasia vocal está constituida por aglomerados de queratina sobre la mucosa de las cuerdas. La leucoplasia refleja una irritación producida especialmente por el humo del tabaco (sobre todo propio, pero también ajeno) o por el reflujo (en menor grado). Suele producir ronquera y puede ocultar una transformación maligna de la mucosa, cuya presencia podría ser una fase muy inicial. Si es pequeña, no se extiende y hay poca disfonía se puede “esperar y ver” (abandonando el tabaco), pero si es extensa y produce mucha ronquera se debe de quitar usando técnicas poco agresivas (fonocirugía, hidrodisección) con el fin de no dejar cicatrices vocales. Se debe analizar su estructura microscópica.

Leucoplasia de cuerda vocal derecha

Laringitis aguda: La laringitis aguda puede tener diferentes causas, pero la más frecuente es el proceso catarral agudo, en donde puede haber congestión nasal y dolor de garganta. Es la clásica ronquera por catarro. Durante este proceso, en donde hay una manifiesta inflamación y congestión de las cuerdas (por eso no vibran y hay disfonía) no se deben hacer esfuerzos vocales. Esto es especialmente necesario en los profesionales de la voz o en quien hace un uso profesional de la voz porque se pueden producir secuelas.

Laringitis aguda con enrojecimiento posterior

Laringitis crónica: La laringitis crónica es un estado inflamatorio de la mucosa laríngea, que afecta especialmente a las cuerdas vocales y pueden tener muchas causas, desde inflamatorias a irritativas. Se manifiesta por una voz ronca y tensa. La forma más frecuente es la laringitis crónica hipertrófica seca, en cuyo origen casi siempre está el tabaco y el alcohol. Son laringes con aumento del volumen mucoso, con lesiones blanquecinas distribuidas por toda la laringe; son laringes difíciles de ver y difíciles de interpretar sus hallazgos; en ocasiones es necesario hacer una laringoscopia directa con anestesia general para hacer biopsias y salir de dudas, pues en ocasiones ocultan lesiones cancerosas.

Laringopatía hormonal: La voz humana es especialmente sensible a los cambios endocrinos. El hipotiroidismo produce alteraciones vocales. Los síntomas del hipotiroidismo suelen ser: ronquera, fatiga vocal, voz velada con disminución del rango vocal y con la sensación de tener un estorbo en la garganta, incluso cuando el hipotiroidismo es moderado.
En los días premenstruales, disminuye la eficiencia vocal y la voz parece velada. Estas alteraciones suelen notarse más por quien habla o canta, que por quien escucha. Las hemorragias submucosas laríngeas son más frecuentes en época premenstrual.

Varices en ambas cuerdas vocales que pueden romperse con esfuerzos vocales en los días premenstruales

Movimiento vocal paradójico: El movimiento vocal paradójico es una patología vocal rara que consiste en que las cuerdas en vez de separarse al respirar para que pase el aire, se cierran, con lo que el paciente tiene la sensación de ahogo. En ocasiones se confunde con un ataque asmático. Su causa exacta se desconoce, pero se relaciona con reflujo faringolaríngeo o con conflictos psicológicos.

Nódulos: Los nódulos constituyen la lesión vocal más frecuente. Se dan con mayor frecuencia en mujeres y niños pues al tener la voz más aguda, las cuerdas vibran a mayor frecuencia y se traumatizan más. Es una patología que la padecen sobre todo las personas que hacen un uso profesional de la voz con menor entrenamiento vocal o que la utilizan sobrepasando sus recursos vocales. Hasta el 22% de los docentes los padecen, constituyendo una enfermedad profesional.
Los nódulos consisten en unos conglomerados progresivamente más densos, de tejido sero-fibroso, que hacen que una cuerda “roce” con la otra, lo que determina bloqueos en la vibración produciendo ronquera y aire en la voz. El espacio entre las cuerdas tiene el aspecto de cascanueces o reloj de arena. La ronquera al principio es temporal, incrementándose a lo largo de la semana cuando es por razón laboral (docentes o ventas).
En un principio, mejorando los hábitos vocales y haciendo rehabilitación logopédica, pueden desaparecer, pero cuando ha pasado mucho tiempo (más de 6 meses) puede ser necesario extirparlos quirúrgicamente y además hacer rehabilitación vocal, pues en caso contrario volverán a aparecer.

Nódulos en reposo vocal

Nódulos hablando

Papilomatosis laríngea: Es una enfermedad en principio benigna, relacionada con la infección del tracto respiratorio por el virus del papiloma humano (VPH). Se caracteriza por la presencia de tumoraciones vegetantes únicas o múltiples, pudiendo afectar las cuerdas vocales. Tienden a volver a aparecer tras la extirpación quirúrgica. El papiloma del adulto puede malignizarse. Produce disfonía continua. El tratamiento siempre es quirúrgico; en ocasiones se infiltran las cuerdas con medicación antivírica. Un problema adicional que puede darse es la cicatriz de las cuerdas por la extirpación repetida, por lo que es necesario utilizar técnicas fonoquirúrgica para minimizar este riesgo.

Papilomatosis de cuerdas vocales

Parálisis laríngea: La laringe está constituida por dos mitades simétricas que están unidas anteriormente y que se juntan (cierran) o se separan (abren) por la parte posterior. Al hablar, cantar o comer las dos partes de la laringe se unen (y cierran) en el centro; pero al respirar se tienen que abrir (separar) para que el aire pase. Cuando hay una parálisis laríngea ese movimiento de la laringe no se produce, y dependiendo de si la parálisis afecta a un lado o los dos, y de la posición en la que queden las cuerdas vocales paralizadas dependerán todos los síntomas.
Si la parálisis es de un solo lado, por lo general el paciente tiene una voz con mucho aire, se fatiga notablemente al hablar y tose cuando bebe, pero no suele tener problemas para respirar. Si la parálisis es de los dos lados (bilateral) es síntoma principal es la grave dificultad para respirar, aunque la voz es bastante aceptable. Las tres causas más frecuentes de las parálisis laríngeas son: infecciones por virus, operaciones sobre el tiroides, y determinadas tumoraciones.
Las parálisis laríngeas unilaterales tienen un buen tratamiento para corregir la voz aérea y cansada mediante una cirugía con anestesia local llamada tiroplastia I. También se pueden infiltrar la cuerda paralizada con determinadas sustancias. Con ambas actuaciones se corrigen las consecuencias aunque se mantenga la parálisis, mejorando mucho la calidad de vida del paciente.   

Parálisis de hemilaringe derecha

Patología de la voz artística: (Ver voz cantada). Las personas que tienen la consideración de uso de voz artística son los cantantes y los actores, y dentro de este grupo los cantantes líricos son los que peor toleran las mínimas alteraciones de la voz. El uso de la voz artística requiere un aprendizaje para su correcta emisión. La voz artística normal es muy conveniente para los actores y necesaria para los cantantes, aunque la normalidad no conlleva la capacidad expresiva.
La patología mas frecuente en la voz artística es la sobrecarga vocal, que implica una irregularidad (al principio transitoria) en la cuerda vocal. Un paso más en la patología es la aparición de nódulos transitorios, que pueden hacerse permanentes (tratamiento quirúrgico). Otras lesiones posibles son los pólipos y los edemas de cuerdas (aumentados por el tabaco). Los  elementos que ayudan a la aparición de estas lesiones son el reflujo faringe-laríngeo, el tabaco y la falta de sueño.
El tener una buena técnica y el no sobrepasar las posibilidades actuales de emisión (tiempo de actividad y tipo de actividad, personaje o repertorio) son elementos muy importantes para mantener la salud vocal. Para el correcto diagnóstico de las patologías artísticas vocales es muy conveniente realizar una exploración con estroboscopia.

Pólipos: El pólipo vocal es una lesión que cursa con disfonía continua y está producida por la presencia en un tejido fibroso y vascular, que nace sobre la cuerda y que impide el perfecto cierre y funcionamiento de la emisión de la voz. Lo suelen padecer en mayor proporción los varones fumadores. Esta lesión no degenera por si misma en un tumor maligno, pero puede crear una voz muy ronca. El único tratamiento efectivo es la extirpación quirúrgica mediante laringoscopia directa.

Pólipo de cuerda vocal derecha

Presbifonía (voz de las personas mayores): a partir de determinada edad, no la misma para todas las personas, pero alrededor de los 65 – 70 años puede producirse una ligera atrofia muscular de las cuerdas vocales, que junto con una menor capacidad pulmonar y una cierta incoordinación neuro-muscular, conlleva a una voz mas débil (menor volumen), con algo de ronquera y fatiga al hablar.
Para tratar de retrasar su aparición lo más eficaz es llevar una vida activa, haciendo ejercicio físico y manteniendo una buena capacidad respiratoria. Es conveniente haber dejado de fumar. Ayuda a mantener la voz el leer unos minutos en voz alta y emitir sonidos monosilábicos con intensidades cercanas al grito. En casos extremos se puede hacer infiltración de las cuerdas vocales con sustancias que aumenten su volumen.

Presbifonía con defecto glótico

Puberfonía: La puberfonía es una alteración, casi siempre transitoria, del proceso de maduración vocal en los adolescentes varones. Cuando se produce, se mantiene una voz aguda infantil aun después de haberse producido cambios en la distribución del vello corporal. Hay que comprobar que la laringe es normal y mejora con solo la rehabilitación vocal.

Quiste vocal: El quiste vocal consiste en la presencia de un conglomerado celular o mucoso en el espesor de la cuerda vocal. Produce una disfonía muy evidente. El quiste puede ser congénito (desde el nacimiento) o adquirido (por obstrucción de una glándula que segrega moco). Casi siempre se debe operar mediante una fonocirugía.

Quiste vocal bilateral

Sinequia: La sinequia vocal es la unión fibrosa de las dos cuerdas vocales. La mayoría de las veces es de la parte anterior. Puede producir disfonía en diversos grados. La sinequia puede ser congénita o adquirida. La sinequia congénita suele ser pequeña, tarda en diagnosticarse y es probable que esté presente en personas que tienen nódulos de repetición puesto que la sinequia altera la biomecánica de las cuerdas vocales y facilita la aparición de nódulos. La sinequia adquirida puede aparecer en algunos casos después de una cirugía sobre la laringe en la que se ha sido necesario extirpar mucho tejido.

Sobrecarga vocal: Es una lesión transitoria, que desaparece con rapidez con el reposo vocal, después de un uso excesivo y puntual de la voz. Consiste en una irregularidad inflamatoria del borde libre de la cuerda por el traumatismo que sufren cuando se usan excesivamente en poco tiempo. Para poder diagnosticarla correctamente hay que realizar una estroboscopia.

Sobrecarga vocal con irregularidad de la cuerda vocal derecha

Sulcus vocal: El sulcus vocal es una lesión congénita de las cuerdas vocales que consiste en una falta de tejido en una capa específica que se necesita para que las cuerdas vibren adecuadamente. Existen dos formas: el sulcus en bolsillo o el sulcus en estría. Quienes tienen esta lesión suelen tener disfonías intermitentes desde la infancia. La mayoría de las veces y sobre todo cuando la disfonía es pequeña, la rehabilitación vocal y el conocer la adecuada capacidad de emisión son suficientes para su tratamiento. En casos más importantes puede ser necesaria una fonocirugía, aunque los resultados no siempre son satisfactorios.

 
Sulcus con atrofia de ambas cuerdas vocales

Temblor esencial vocal: La voz producida por temblor esencial es inestable, oscilante y caprina. Suele darse en el contexto de un temblor de las manos, pero a veces lo precede. Se da en personas mayores y hay que establecer el diagnóstico diferencial con la disfonía espasmódica o con la voz en la enfermedad de Parkinson.

Tos crónica: En ocasiones la tos crónica, una vez excluidas todas las causas pulmonares, puede tener su origen en el área de la otorrinolaringología. Puede haber tos crónica (más de 6 semanas de duración) en casos de sinusitis crónica con mucosidad que cae por la parte posterior de la nariz o por reflujo faringe-laríngeo, en donde el contenido gástrico puede irritar la laringe.